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    DADOS PESSOAIS:

    DADOS COMERCIAIS

    CAMPO DEPENDENTES:

    Observações:

    1 - Os 6 primeiros dependentes serão Código 500, ou seja, terão os benefícios de Auto - Gestão em Saúde, Turismo e Serviços.

    2 - Após o preenchimento dos 6 dependentes de Código 500, caso haja mais pessoas a serem colocadas dentro do permitido (conforme limite de Parentesco), serão Código 400.

    3 - Somente pode haver o preenchimento de no máximo:
    01 (uma) pessoa de Parentesco 01 (CÔNJUGE)
    02 (duas) pessoas de Parentesco 02 (PAIS DO TITULAR)
    02 (duas) pessoas de Parentesco 04 (AGREGADOS COM GRAU DE PARENTESCO)

    Obs: Para o grau de Parentesco 03 (filhos) não há número máximo de inclusão

    NOME (DEPENDENTES / AGREGADOS)MODALIDADEPARENTESCO

    NOME (DEPENDENTES / AGREGADOS)MODALIDADEPARENTESCO


    MODALIDADE ESCOLHIDA DA COBRANÇA

    DADOS DE COBRANÇA

    DADOS DO CARTÃO DE CRÉDITO

    Declaro estar ciente que devo formalizar junto à minha Instituição Bancária, se necessário, a AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO das mensalidades deste em minha conta corrente.

    Declaro ainda, que li e entendi as Condições Gerais e Cláusulas do Contrato de Prestação de Serviços por Adesão, estando de acordo e confirmando meu aceite neste ato.